Con desregular no alcanza

-¿Qué
cambia con la desregulación que propone el gobierno?

-Nosotros
preferimos hablar de competencia regulada. Esta regulación tiene
varios aspectos y abarca a diferentes actores del sector. Por un lado,
buscamos regular la medicina prepaga, a través de un proyecto de
ley que está en el Congreso Nacional. Asimismo, mediante el decreto
446 intentamos fomentar una competencia entre las obras sociales sindicales,
las de personal de dirección y las prepagas.

En cuanto
a las obras sociales sindicales, consideramos que hay una cantidad excesiva.
Muchas ya están intervenidas judicialmente, y todas están
intentando bajar costos a través de la conformación de clubes
de compra, o consorcios. Nosotros pensamos que tienen que quedar las que
funcionan bien. Pueden ser 50, 60 o 100.

-Las
empresas de medicina prepaga ya adelantaron que no entrarán al
nuevo sistema. Argumentan que los $ 20 por mes que garantiza el Estado
para atender a los afiliados no alcanzan.

-Yo digo
rotundamente que alcanzan, pero hay que cambiar las cosas. Si yo decido
reparar la enfermedad, todo es más costoso. Si la intención
es hacer acción preventiva, los números cierran. Además,
buscamos transparentar el sistema. Actualmente, el Estado garantiza una
cápita mensual de $ 40 por titular de grupo familiar. Lo que ocurre
es que, si una familia está integrada por cinco personas, contamos
con una cápita de $ 8 por beneficiario, lo que es insuficiente
para brindar salud. Cambiamos este esquema por otro más solidario.
Establecemos una garantía de $ 20 por persona, en vez de $ 40 por
grupo familiar. Por lo tanto, la misma familia que antes contaba con $
40 para cinco personas, ahora contará con $ 100.

Esto se
financia modificando los porcentajes de retenciones de los sueldos que
se destinan al sistema solidario. Establecimos una escala en la cual los
que más ganan más aportan. Y el IVA de las prepagas, que
antes iba a parar a Rentas Generales, ahora se incorpora al sistema para
financiar este Fondo Solidario de Redistribución.

-La
desregulación viene acompañada con un nuevo Plan Médico
Obligatorio. ¿Qué cambios sustanciales introduce en relación
con el anterior?

-Es un cambio
radical. El sistema anterior privilegiaba la reparación, la atención
y la tecnología, y el nuevo PMO que acabamos de lanzar se basa
en el concepto de prevención. Esto tiene mucho que ver con los
costos de la salud. Hacerse un examen a tiempo para detectar un cáncer
cuesta $ 10. El tratamiento del mismo cáncer avanzado puede costar
$ 50.000.

Buscamos,
además, desalentar una tendencia que hubo en el pasado, de un hiperconsumo
de tecnología innecesaria, lo que elevó los costos del sistema
de manera increíble. Los médicos estaban acostumbrados a
ordenar estudios carísimos sin sentido, porque se había
comprado mucha maquinaria y había que utilizarla.

-¿Cómo
quedará establecida la cuestión de la libertad de traspasos
de afiliados?

-Aquellos
que se anoten en el sistema que proponemos tendrán que aceptar
a cualquier afiliado. Nadie más está cautivo. Sin embargo,
como las prepagas no se anotaron, se podrían analizar mecanismos
para establecer cupos y frenar un aluvión masivo de personas que
desfinancie a la entidad que los recibe. Pero lo que tiene que quedar
claro es que no habrá selección de riesgo. Es decir, que
la entidad que quiera brindar servicios de salud en este nuevo esquema
tendrá que aceptar al nuevo afiliado sin restricciones vinculadas
con sus patologías o con su nivel de ingresos. Queremos que la
elección de dónde poner sus aportes la haga la gente y no
la empresa.

-¿Cómo
cree que jugarán las prepagas en este nuevo ordenamiento?

-Las que
se anoten tendrán que aceptar los traspasos. Si hay competencia
entre prepagas y obras sociales sindicales, todos tienen que aceptar los
afiliados que vengan y no intentar captar solamente a los de mayores ingresos.
Esta desregulación no es contra los sindicatos ni contra las prepagas.
Pero tienen que saber que entran a un sistema solidario y que deberán
brindar todos los servicios del Plan Médico Obligatorio, al igual
que lo hacen las obras sociales sindicales. La única diferencia
que podrá haber es en cuanto al confort y la hotelería,
pero no en la atención médica.

-¿Por
qué hay tanta resistencia sindical a los cambios?

-No buscamos
pelearnos con los sindicalistas, como aseguraron algunos. Tenemos que
dejar que el sistema decante por su propio peso. La posición del
Ministerio es que se termine el subsidio a las obras sociales ineficientes.
Pensamos que se tienen que autofinanciar y que los subsidios hay que destinarlos
a prestaciones de alta complejidad.

-El
sistema de las obras sociales está en rojo. Tienen una deuda multimillonaria
con los prestadores, pero se quejan porque el Estado también les
debe cifras siderales. ¿Cómo se resuelve esto?

-En primer
lugar, hay que terminar con la evasión. El gobierno no puede brindar
a las obras sociales el dinero de los aportes que no se hacen. Asimismo,
la Afip debe devolverle a las entidades sindicales el dinero que les debe.
También hay que cambiar algunas normas. Si una empresa, por ejemplo,
no deposita la retención de 3%, se puede originar una causa ante
la Justicia Penal Tributaria. Sin embargo, si la empresa no deposita el
aporte de 5% que corresponde al empleado, no hay sanción.

Consultada
por MERCADO, la Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (Ademp),
que nuclea a las compañías más importantes del sector,
realizó un análisis pormenorizado de sus razones para oponerse
a la reforma en marcha. Esta es una síntesis de sus argumentos.

Los términos
del decreto 446/00 produjeron el rechazo de las obras sociales sindicales,
de las de personal de dirección y de las entidades de medicina
prepaga.

Las obras
sociales sindicales temen que se profundice la pérdida de afiliados
de mayores ingresos. Las obras sociales de dirección no pueden,
ante el riesgo de desfinanciamiento, incorporar afiliados de aporte mínimo
sin un límite de ingresos. Las empresas de medicina prepaga, que
siempre han brindado una cobertura diferencial, se verían igualmente
afectadas, como las obras sociales, con el agravante de la selección
adversa y la demanda contenida de los potenciales ingresantes.

Para cualquiera
de los actores, cuanto más eficiente sea una entidad, mayores posibilidades
tendrá de sufrir un profundo deterioro de su equilibrio económico-prestacional.

En síntesis:

• Es lógico
  que el trabajador que se inicia en cualquier actividad permanezca un
  período en la obra social que le corresponde antes de poder utilizar
  la opción de cambio.
• Las prestaciones
  de alto costo y baja incidencia deben ser brindadas por el Estado con
  prestadores acreditados y aranceles de referencia pactados.
• La elusión
  y evasión de aportes son responsabilidad de la Afip, que es la
  que tiene a su cargo la recaudación y control. En caso de morosidad,
  es el Estado el que debe tomar a su cargo la atención de salud.
  
• Definir
  la opción de cambio horizontal entre obras sociales sindicales
  y entre obras sociales de personal de dirección protege a ambos
  sectores, manteniendo la solidaridad en cada banda laboral.

Según
los datos de la Superintendencia de Servicios de Salud, las obras sociales,
tanto las sindicales como las de personal de dirección, acumulan
una deuda de $ 1.870 millones. Casi la mitad de esta cifra corresponde
a deudas con médicos, clínicas, sanatorios, laboratorios
y farmacias.

Pero a las
obras sociales les deben, a su vez, unos $ 900 millones en concepto de
aportes no depositados.

Armando
Cavalieri, titular de Osecac, la mayor obra social del país, con
un millón y medio de beneficiarios, indica que el Estado tiene
una deuda con las obras sociales sindicales que llega a los $ 500 millones.

Cavalieri
explica que, además de la evasión y mora del sistema, el
Estado apropió fondos que tenía que repartir entre las obras
sociales sindicales y los derivó a otras necesidades. Cita, como
ejemplo, que $ 220 millones fueron derivados al Pami, otros 80 millones
a programas de desarrollo social y 30 millones se utilizaron para la atención
de discapacidades.

Todos los
actores del sistema aclaran que, antes de comenzar a hablar de desregulación,
es necesario poner las cuentas al día.

Desde el
gobierno se está trabajando para sanear el pasivo de las sindicales
a través de una operatoria que podría involucrar al Banco
Nación, y cuyos detalles aún no están definidos.

Por su parte,
los prestadores privados (clínicas y sanatorios) denuncian que
les deben unos $ 2.600 millones: $ 600 millones corresponden a deudas
del Pami, mientras que los otros $ 2.000 millones se dividen en partes
iguales entre las obras sociales sindicales nacionales y las provinciales.

En este
sentido, se acaba de alcanzar un acuerdo entre el Ministerio de Salud
de la Nación y la Confederación de Clínicas, Sanatorios
y Hospitales Privados, que nuclea a unos 1.200 establecimientos de todo
el país. Se creó una comisión mixta que analizará
la deuda y deberá expedirse antes del 23 de enero de 2001.

Los prestadores
son una pata fundamental del sistema. Las obras sociales sindicales,
si bien administran los fondos derivados de los aportes salariales, se
respaldan a la hora de brindar los servicios de salud en clínicas
y sanatorios privados.

Pero, debido
al desfinanciamiento del sistema, se calcula que la mitad de los sanatorios
privados de la Argentina están “técnicamente quebrados”.

Las clínicas,
sanatorios y hospitales privados, con alrededor de 50.000 camas instaladas
(cerca de 30% del total nacional), atienden 80% de la patología
aguda, lo que implica altos costos operativos.

Según
denuncian, no gozan de las facilidades impositivas que marca la ley 23.661
para el sistema de seguridad social, a la vez que reclaman ser beneficiados
con reducciones de aranceles para la importación de equipamiento.

Por
Ignacio Katz (*)

La salud
ha demostrado ser un ámbito propicio para la imprecisión
conceptual, las falacias y la indefinición, que contribuyen a oscurecer
una realidad de por sí compleja y a ocultar las necesidades reales.
Así, nos hemos acostumbrado a escuchar términos como “mercado
de la salud”, y no economía sanitaria; “desregulación”,
y no normas regulatorias; “contratos de riesgo”, en vez de atención
de población vulnerable y enferma.

No podía
extrañar, entonces, que cuando se abordaba la necesidad de un cambio
en la salud, el planteo se redujera, durante la última década,
a cómo compatibilizar el accionar tradicional de las obras sociales
y las empresas de medicina prepaga sobre una población cuyo poder
adquisitivo estaba en franca reducción y que, por lo tanto, era
más vulnerable a las inequidades resultantes de una distribución
injusta.

Con frecuencia,
suele olvidarse que la finalidad fundamental de todo sistema sanitario
es la salud de la población. Y que, en un sistema que es público
por su propia naturaleza, más allá de quien detente la titularidad
de los servicios, ello demanda el ejercicio de responsabilidades indelegables
por parte del Estado, que no se reduce a garantizar la provisión
de los servicios, sino que comprende también acciones que aseguren
una correcta distribución de los recursos.

Aunque no
se dispone de datos fehacientes y confiables, puede estimarse que en la
Argentina el gasto per cápita anual en salud se sitúa en
alrededor de los $ 700 anuales, que en conjunto corresponden a una proporción
cercana a 8% del Producto Bruto Interno.

Tales magnitudes,
que en otros países aseguran la existencia de un sistema de salud
eficaz y eficiente, que marcha al ritmo de los avances científicos
y tecnológicos, y garantiza a la población un acceso adecuado
y equitativo a los servicios, en la Argentina apenas alcanza para sufragar
un remedo de sistema sanitario.

Sucede que
la dificultad no está en cuánto se gasta, sino en
cómo y en qué se gasta. Para decirlo de otro
modo, más que en la merma de los recursos ­difícil
de sostener si se los mira desde la perspectiva del conjunto­ el
problema radica en haber invertido en áreas y sectores que no exhiben
una correspondencia en términos de producción de servicios
de salud.

Con el correr
de los años, la irracionalidad, la fragmentación, el deterioro
de la capacidad de gestión, la ausencia de una interacción
armónica de sus componentes y de una planificación estratégica
que integre los recursos de los distintos sectores, y responda a una lógica
sanitaria nacional, terminaron convirtiéndose en los rasgos centrales
del asistema de salud.

Ello explica
en buena medida los magros resultados obtenidos, tanto en términos
de eficiencia como de eficacia. Y así, el aumento exponencial del
gasto terminó respondiendo más a la irracionalidad que al
supuestamente inevitable costo médico creciente, un argumento
con escaso rigor científico.

La falta
de una relación armónica entre los componentes del sistema
sanitario generó una aplicación acrítica de recursos;
la falta de normatización y sistematización en su uso; la
instalación de aparatología sin considerar las características
demográficas, el flujo de pacientes o el grado de complejidad;
y la falta de preparación para su manejo y lectura, lo cual hubiese
permitido el ahorro de insumos así como una aplicación oportuna,
capacitada y equilibrada.

Las obras
sociales no han sido en modo alguno ajenas a estos fenómenos, debido
a sus propias falencias y a la ausencia de un sistema integrado capaz
de potenciar los recursos y la capacidad instalada de cada uno de los
subsectores de la salud. Pero, además, las discusiones en torno
a su destino y a su papel han estado a menudo teñidas de otros
condimentos. Como objeto de la embestida de proyectos privatistas, que
querrían dejar el cuidado de la salud al libre juego de la oferta
y la demanda, se ha planteado alguna vez su lisa y llana desaparición,
en la creencia voluntarista de que ello sanearía ipso facto
todo el sistema. En el otro extremo, se las ha defendido desde una posición
no siempre transparente y en algunos casos muy cercana al corporativismo
de viejo cuño.

Hoy, la
cuestión aparece planteada en términos de una “competencia
regulada” entre las obras sociales sindicales y de dirección, por
un lado, que manejan fondos cercanos a los $ 4.600 millones anuales, y
las empresas de medicina prepaga, por el otro, que representan un mercado
de alrededor de $ 2.000 millones anuales, aunque no existen constancias
fidedignas al respecto.

Y, otra
vez, la discusión central parece girar en torno al cierre de la
ecuación económica. Así, desde el lado de las obras
sociales, se apunta al destino y, sobre todo, al control sobre el Fondo
de Redistribución Solidaria y en particular de la Administración
de Programas Especiales, que de él depende. Y, por el otro, se
aspira a que el nuevo régimen asegure un Fondo de Garantía
de Prestaciones, en virtud del cual el Estado debería subsidiar
a quienes, por la magnitud de sus ingresos, no sobrepasen el umbral mínimo
de una cuota considerada de equilibrio.

Ya se trate
de entidades con o sin fines de lucro, los puntos de contacto son más
de los que habitualmente se admiten. Si las prepagas, por razones obvias,
tienen en claro las variables duras del padrón que administran,
unas y otras desconocen las variables blandas, esto es, las que
se refieren al perfil epidemiológico de la población que
atienden.

Es tiempo,
entonces, de plantear el debate en otros términos. La situación
actual, más allá del papel que cada uno haya desempeñado
en el pasado, demanda transformar la organización tradicional de
la salud en un sistema que utilice los recursos del sector público,
de las obras sociales y del sector privado ­con y sin fines de lucro,
ya se trate de prestadores individuales, grupales o institucionales­
integrándolos en una única red, que abarque los distintos
niveles de complejidad y modos operativos, desde la internación
hasta la atención primaria.

Y para ello
será necesario arribar a un acuerdo sanitario que convoque
a todos los componentes ­financiador, prestador, usuario, proveedor
y coordinador­ del sistema integrado de salud, donde los acuerdos
con el sector privado descarten tanto la acción unilateral del
Estado como la articulación compulsiva. Sólo una participación
voluntaria, activa, guiada por un interés cierto, permite la genuina
integración de los recursos privados al sistema.

Según
un estudio de la Fundación Argentina para el Desarrollo con Equidad
(Fade), el sector farmacéutico en la Argentina es el quinto en
importancia: su valor bruto de producción alcanza los $ 3.600 millones
al año y sus ventas llegan a los $ 5.000 millones. Desde principios
de la década pasada se construyeron siete nuevas plantas, todas
bajo regímenes de promoción provinciales.

El mismo
estudio destaca las ineficiencias del funcionamiento de este mercado y
cita una investigación de la Secretaría de Industria que
demostró la existencia de una diferencia de precios de más
de 500% entre productos de idéntica composición química
y distintas marcas.

El gasto
total de la población en medicamentos creció entre 1992
y 1997 alrededor de 45%. Sin embargo, esto no refleja un mayor consumo.
En 1992 se despacharon 482 millones de unidades, mientras que en 1997
la cifra fue algo menor: 413 millones. De modo que, mientras el consumo
se redujo 14%, el gasto total creció 45%. Lo que ocurrió
fue que el precio unitario promedio de los medicamentos subió de
$ 7,32 a $ 12,36.

-¿Qué
opina acerca de la desregulación en el sector de la salud?

-Yo creo
que está planteada como una señal hacia el Banco Mundial.
Lo que me pregunto es, realmente, qué inversiones habrá
en el sector. En esta desregulación hay mucho de ideologismo y
poco de practicidad. Además, los privados dicen que así
no entran al sistema. Entonces, no veo qué puede cambiar con respecto
al sistema actual, porque la libertad de elección ya está
vigente, cualquiera puede cambiar de obra social sindical y pasarse a
una que funcione mejor que la suya. En este sistema hay una gran evasión
y mucho dinero que el Estado no reparte correctamente. Por lo tanto, las
prepagas no quieren entrar en el negocio, ya que observan que ni siquiera
existe la garantía de poder cobrar los $ 20 de cápita por
cada nuevo afiliado.

-¿Cómo
los afecta a ustedes la evasión del sistema?

-La diferencia
entre el sistema de obras sociales sindicales y el de las prepagas es
que en nuestro sector la evasión es real, mientras que en el ámbito
privado la evasión y la mora no existen. Además, para ingresar
a una prepaga, reclaman carencias, y existen muchas limitaciones con respecto
a la cobertura de patologías, mientras que nosotros atendemos a
todo el mundo. En cuanto a la evasión, nos oponemos a que el Estado
utilice fondos del sistema de salud para cubrir baches de rentas generales.
La deuda estatal con el sistema de obras sociales sindicales asciende
a unos $ 500 millones.

-¿Cuáles
deberían ser los próximos pasos de la desregulación?

-Lo veo
muy complicado, ya que el gobierno abrió un registro para que las
entidades que quisieran competir con las sindicales y las de dirección
se anotaran, y en este registro todavía no hay nadie. Lo que ocurre
es que el Estado ni siquiera incluyó en el presupuesto del año
que viene la reserva para garantizar estos $ 20 de cápita. Además,
ya hubo una desregulación de hecho, porque los que ganaban más
abandonaron la obra social sindical y se pasaron a una prepaga.

-¿Qué
ocurre con el pasivo de las obras sociales sindicales?

-El mayor
rojo viene de obras sociales que están quebradas o en convocatoria.
Me parece que, en su momento, desde el Estado se tendría que haber
impedido el crecimiento desmedido de algunas obras sociales. En nuestro
caso, por ejemplo, hace cinco años vendí todos nuestros
sanatorios y tercericé toda la atención.

-¿Cómo
tendría que ser un sistema de salud ideal en la Argentina?

-Yo creo
que tendría que ser más reducido, con unas 50 obras sociales
y que las más chicas tendrían que fusionarse, es decir,
concentrar demanda para abaratar costos. Además, el sistema de
salud solidario tendría que ser solamente entre obras sociales.
Porque la actividad privada tiene otras reglas y nunca se va a adaptar.
Ellos no están acostumbrados a trabajar con evasión, ni
con morosos, tienen fuertes límites para aceptar ciertas patologías,
como el Sida, por citar un ejemplo. Los privados no permitirán
nunca que el Estado les deba dinero, lo que es una constante en las obras
sociales sindicales.

-¿Cómo
cree que tiene que ser el proceso de depuración de las obras sociales
sindicales para llegar a 50 entidades, cuando en la actualidad hay casi
300?

-Ya hay
fusiones entre obras sociales chicas, y estamos haciendo sociedades de
compra. En este sentido, estamos en plenas negociaciones con los laboratorios.
No queremos combatirlos, sino plantearles que ayuden a la responsabilidad
social sin dejar de hacer negocios. En cuanto a la situación de
las obras sociales, hay algunas que hicieron las cosas mal y otras que
se hundieron junto con el país. Nosotros, a pesar de que por nuestra
cantidad de afiliados tenemos escala y podemos compensar los números,
hicimos un gran ajuste. En tres años bajamos 50% de los costos
y el personal se redujo a la mitad. Además, me di cuenta en su
momento de que había que vender todos los sanatorios propios. Las
obras sociales, para autofinanciarse, tienen que tener cierto tamaño.
Para que los números cierren tiene que haber entre 200.000 y 300.000
personas por entidad, para asegurarse un equilibrio entre enfermos y sanos.