Por Rubén Chorny
Los empresarios de la salud se la pasan de paritaria en paritaria. Sea la gremial, que baraja 30% y desembocará en las remuneraciones de agosto o setiembre. La habitual pulseada que libran con la Secretaría de Comercio Interior y la Superintendencia de Seguridad Social para trasladar a tarifa la devaluación del verano y/o el reconocimiento de un diferencial de arrastre entre lo reclamado y lo autorizado de 10%.
Más cotidianas y sin tanto ruido, en el día a día constituyen unas “mesas chicas” en las que se sientan a negociar aranceles, condiciones y plazos de pago entre financiadores, prestadores, proveedores, contratistas, y cuanto participante de la cadena sanitaria haya en la gran metrópolis o en recónditos parajes del interior. La llaman “puja redistributiva”.
Cada punto en disputa en las grandes paritarias o en las pequeñas domésticas cotiza en dígitos. Para las prepagas líderes, que con cápitas más facturación rondan los $10.000 millones anuales y declaran ganar entre 2 y 3%, hablar de medio por ciento significa, en billetes contantes y sonantes, monetizar la palabra de $1 millón para arriba.
La agenda de prioridades tácticas del sector de la medicina prepaga tiene cubiertos los casilleros con estos cabildeos económicos hasta después del Mundial de Brasil. La inercia de la distracción mediática coincidirá con la definición del convenio colectivo y cómo se ordene en la cadena de costos médicos, cuya incidencia en los planes de salud es de nada menos que de 85%.
“Los salarios explican entre 60 y 70% del costo total, 65% en promedio. En el otro 35% están la alimentación, la vigilancia, los lavaderos. Son rubros muy pesados en la estructura sanatorial y se duplicaron en tres años; el resto son los insumos, la tecnología. Los insumos básicos suben al ritmo de la inflación real y los extraordinarios, como medicamentos de alto costo, no tienen precio”, informa la asistente de Dirección de Cemic, Cristina Bosch.
A decir verdad, hoy las prepagas están más absorbidas por la actualización de las cuotas que por diferenciar las coberturas optativas de las directas. Les preocupa la incidencia de las paritarias en los costos, pero enfocada exclusivamente al ingreso adicional que les devengarán los aumentos que se consigan.
Tomás Sánchez de Bustamante, presidente de Grupo Osde, alerta:
–El resultado de la paritaria de salud es el disparador de las siguientes negociaciones: entre prestadores y financiadores, por los honorarios, y entre financiadores y sector público, por las tarifas. Deseamos que el sector, en su conjunto, negocie con responsabilidad y flexibilidad, asumiendo que el destino de todos los eslabones de la cadena –socios, financiadores y prestadores– está atado. No hay demasiado margen. La rentabilidad, que históricamente fue baja en esta actividad –subrayo que esto es una “actividad” y no un “negocio”–, hoy es mínima. Hay empresas cuyos balances quedaron en break even point y otras que conocieron por primera vez el rojo. Reconozco que, en este contexto, a veces lo urgente nos impide ocuparnos de lo importante, que es pensar el mediano y largo plazo.
Tomás Sánchez de Bustamante
Jorge Aufiero, presidente de Medicus, diferencia:
–Mientras en las obras sociales el resultado de las paritarias se traslada automáticamente a los ingresos, ya que se les incrementan los aportes, que son su principal fuente de financiación, las empresas de medicina prepaga, para ajustar sus ingresos, deben cumplir con una cantidad de requisitos formales, y no son reconocidos en su totalidad, además de resultar extemporáneos, lo cual nos coloca en un plano de desigualdad.
Jorge Aufiero
Jorge Piva, presidente de Medifé, detalla la versión Capital-Interior de la puja:
–Aunque cuando se habla de prepagas siempre se mencionan cinco, 10, entre las de Capital y las principales ciudades del interior, es común también que en cada ciudad pequeña su clínica tenga lo que se llaman abonos sanatoriales. Funciona como una prepaga: da primero y segundo nivel de complejidad, le busca la vuelta cuando surge algo más grande, no brindan el programa médico obligatorio completo y cumplen un rol social, lo cual hemos hecho saber en las instancias en las que se nos consultó para que fueran preservadas en la nueva legislación. Por ejemplo, cuando se dice que todas están obligadas a dar el PMO completo, lo cierto es que deberían contar con todas las reservas financieras, cierta capacidad económica y ello daría una cuota determinada que mucha gente no podría afrontar. Y eso no significa que se pasarían a las prepagas grandes. Dejarían de tener alguna cobertura privada e irían al hospital público, que de algún modo es lo que está sucediendo. Por eso es común, sobre todo en el interior, que se adapte la cuota de servicios parciales a lo que la gente de esos lugares puede pagar.
Jorge Piva
El buen desempeño de dos fuertes financiadoras, como PAMI y IOMA, había alentado a algunos prestadores en muchas provincias del país a ampliar servicios. Pero en el último año, ambas macro obras sociales comenzaron a actualizarles de modo escaso los aranceles y a demorar los plazos de pago, lo cual ya se nota en sanatorios y centros, que trasladaron la mora al pago de impuestos y cargas sociales.
Sánchez de Bustamante, trasciende el área metropolitana:
–Se necesitan más camas, pese a las inversiones que hubo en los últimos años. Esto se manifiesta claramente en las ciudades medianas y pequeñas del interior, pero vale para todo el país. Nuestra bandera histórica ha sido la libertad de elección del socio. Lo que hoy parece nimio, dos décadas atrás fue una revolución. Claro que el socio no puede elegir lo que no existe y reconozco que, a veces, por la diferencia de estructura sanitaria entre las distintas localidades, se pueden producir situaciones de inequidad. Pero nuestros socios tienen la libertad de desplazarse geográficamente.
De las 153.065 camas de internación totales, 54% corresponden a los 9.676 hospitales y centros de atención pública del país, 43% son las 73.000 camas de clínicas y sanatorios privados y 3% en forma directa a las obras sociales.
Marcelo Mancini, director general de Omint, da la versión contemporizadora:
–Contemplando las diferencias que se dan en cuanto a la distribución nacional de prestadores médicos de primer nivel, así como la diferente organización en el interior del país, más relacionada a colegios médicos o grandes centros y sanatorios, trabajamos en conjunto para ajustar los desequilibrios.
Marcelo Mancini
Diego Tillous, gerente de Staff Médico, abre el espectro:
–Staff lleva 37 años trabajando en abarcar todo el país y por ello mantiene fluidas conversaciones con entidades que tienen una fuerte inserción de servicios en el interior para poder unificar cartillas y brindar un servicio nacional en igualdad de condiciones que las líderes. El contexto que viene marca la necesidad de ser mucho más eficientes en el uso de los recursos, y también de darle al cliente cobertura en todo el país, tanto por la falta de crecimiento de la economía como porque muchos clientes migrarán dentro del país o trabajarán en compañías con presencia en interior y área metropolitana.
Los costos van a seguir creciendo y los recursos de las empresas y personas serán más escasos, por lo que es fundamental que las compañías medianas, como la nuestra, encuentren la fórmula para unir fuerzas con otras entidades similares, tanto para permanecer en la actividad como para crecer.
Diego Tillous
Aufiero, trato individual:
–Ante la desigualdad de negociación con las organizaciones monopólicas locales que concentran la prestación en determinadas áreas, se trata de neutralizarlas contratando en forma individual y planteando las inequidades en la Justicia.
Régimen tripartito
Atención privada con contribución social
Entre el origen de la incursión del Estado en la higiene pública (previa al nacimiento del Virreinato del Río de la Plata) y su metamorfosis en el Ministerio de Salud de la Nación (mitad del siglo 20) transcurrieron casi dos siglos y medio. El primer protomédico fue un higienista, Miguel OGorman, y el precursor sanitarista social se llamó Ramón Carillo.
La actividad central de la salud pública era prevenir epidemias, especialmente la viruela, hacer la primera variolización y luego la vacunación obligatoria, más el aislamiento de enfermos contagiosos. La higiene pública se interesaba por agua potable, panaderías, mercados, construcción de letrinas, reglamentación de cementerios y tratamiento de la basura.
Al final del siglo 19, la población en la Argentina era atendida en el hospital público gratuito o en la medicina privada independiente. Pero con los inmigrantes y los sindicatos aparecieron las mutuales y cooperativas, dando origen de la tercera pata de la salud: la social, que no es ni pública ni privada, sino ambas a la vez.
Así es hoy: un empleado cualquiera de empresa privada de los 6 millones registrados en el Sistema Integrado Previsional Argentino (SIPA) opta por pasar la contribución forzosa suya y la patronal (que suman 9% del sueldo) a una prepaga. Eso hace 4,2 millones en total. Para tener idea de cuánto dinero en juego hay, se podría tomar como referencia la última remuneración promedio de $8.420 para los trabajadores formales que calculó Tendencias Económicas: daría $700 netos cedidos por cada migrante al sistema privado de salud, o sea que $2.940 millones mensuales viajan por asiento contable desde las 300 obras sociales (a las que le quedarían 2%, 5% para afrontar algunos costos administrativos) hacia las 531 prepagas seleccionadas.
¿Seguridad social selectivamente privatizada? ¿Servicio público a cargo de organizaciones comerciales que se rigen, por definición, con propósito de lucro? ¿Encuadrar nada menos que a 35% de los trabajadores en negro en el hospital o el bolsillo particular cuando adhiere a una organización prepaga, que sería en muchos casos la local en los pequeños sistemas cerrados?
Esos $700 promedio que pasan de una a otra órbita apenas cubrirían un plan médico mínimo e individual de los vigentes en las prepagas para los 2 millones de asociados directos. Y ahí es donde entran los acuerdos corporativos o las decisiones de cada trabajador que ejerció la opción de pasarse para cubrir aparte la diferencia de costo con la prestación que elija. Suponiendo que sea una cerrada, sin reintegros para un grupo en una cartilla top, habría que pensar en unos $4.500 para un matrimonio con dos hijos, o 3.500 si son dos solos menores de 60 años. Restándoles el “pago a cuenta” de $700 de la seguridad social, la factura mensual promedio resultante ascendería a unos $3.800 o 2.800 respectivamente.
¿Qué lleva a un ciudadano que trabaja bajo relación de dependencia a pagar aparte para atender su salud en una empresa de medicina prepaga, cuando podría hacerlo en la obra social a la que aporta obligatoriamente, y hasta en el propio hospital, que se financia con impuestos que también le cobran?
¿Hasta dónde se podría aumentar una cuota de prepaga sin resentir la capacidad de pago del asociado? Si el Gobierno autorizara el atraso de arrastre de 10% que reclaman las entidades, el plan de cartilla top para matrimonio y dos hijos, que hoy representa una erogación de $4.400 se iría a $4.800, y si se le cargara hacia mitad de año el eventual 30% de la paritaria, treparía a más de $6.200 mensuales. Con chicos en escuela privada, la cuota de salud más educación diferenciadas superarían un sueldo promedio.
Claudio Belocopitt, presidente de Swiss Medical Group, interpreta:
–La obra social no está dando el servicio al que la gente aspira y el hospital público tampoco, por lo que de hecho se transforma en rehén del sistema privado. No lo contrata porque quiere, sino por falta de alternativa. Y debería ser una opción. En países en los que están muy orgullosos de su sistema de salud, caso Inglaterra, las empresas privadas existen, y las hay muy importantes como BUPA, porque siempre está la gente que quiere otra cosa.
Hilando fino, los afiliados desregulados aportan a las prepagas 13 mensualidades, al sumar el porcentaje sobre el aguinaldo que también les retienen, mientras que el asociado privado paga 12 cuotas.
Claudio Belocopitt
Jorge Colina, de Idesa, hasta el jubilado se aferra
–Por más que las personas que se jubilan reciban la cobertura del PAMI, por la que aportan 3% de su haber –cuando es equivalente al mínimo– y 6% –cuando es superior–, además del 3% personal y 2% de contribución patronal de cuando estaba en actividad, aquellas con capacidad de pago, o con familias que pueden financiarle un plan privado de salud, prefieren preservar la prepaga en la vejez en lugar de quedarse solo con PAMI.
Belocopitt, continúa:
–En la Argentina, las obras sociales tienen 13 millones de afiliados y hay otros 4 millones en el PAMI, mientras la medicina prepaga posee unos 5 millones. Pero las obras sociales, que es un tema que no debe olvidarse nunca, contratan la asistencia ambulatoria con privados. Así, 65% de la población se termina atendiendo en el sistema privado, sea por los aportes directos o porque las obras sociales contratan a las clínicas y los prestadores que conforman la red privada de salud. En consecuencia, el rol de las obras sociales es muy importante, si bien es verdad que se presta a confusión porque comparten el sistema de salud con el sector público y el privado. Pero si funcionaran bien y la gente estuviera contenta, se quedaría.
Hospitalidad estatal
Mezcla de la pública, la social y la privada
Por la guardia de los hospitales públicos ingresan de urgencia siete de cada 10 accidentados en la calle, estima el especialista Federico Tobar. Les hacen estudios complejos con aparatología de última generación, los operan de ser necesario y se recuperan en salas de terapia intensiva acondicionadas al máximo nivel.
Muchos mejoran los pronósticos y, siendo asociados a una prepaga, a la que optaron inclusive desde la obra social a la que aportan por estar en relación de dependencia, pueden ser trasladados en ambulancia a un sanatorio top de la cartilla para completar la rehabilitación posiblemente en una habitación cinco estrellas. La admisión se concreta con la historia clínica ya encaminada y una cuenta en el aire que hubiera podido trepar a $200.000 en la contabilidad interna de los financiadores y prestadores privados.
36% de la población recibe atención médica gratuita financiada con impuestos; a 35% le retienen un porcentaje de su sueldo para acceder a las cartillas de las 300 obras sociales; 11% redireccciona ese aporte obligatorio de la seguridad social hacia la medicina prepaga y asume una cuota adicional para completar el costo de un plan médico; 5% directamente está asociada a alguna de las 561 administradoras privadas registradas y 2% a distintas coberturas públicas.
Pero en los muchos casos que entremezclan la medicina pública, la social y la privada, y que abundan en el día a día, el Estado vuelve a desempeñar su papel de “Fuenteovejuna” (que somos todos y no es ninguno), al cubrir con los tributos que, en algún punto, el propio enfermo también pagó los $18.000 mensuales de cada médico de guardia que intervino, los sueldos de paramédicos, enfermeros, administrativos, el costo de laboratorio, anestesia, quirófano, y la amortización de los equipos en los que invirtió el erario público (equipos digitales de rayos X para diagnóstico por imágenes, seriografía, tomografía computada y resonancia nuclear magnética, ecografía general, cardíaca y vascular, o mamógrafo digital), así como el mantenimiento general.
¿Se da el caso inverso? ¿Que una clínica o sanatorio que funcionan a escala nacional estén obligados a brindar atención gratuita a alguien al que ingresan sin carné, como sucedería en cualquier hospital público del país?
Belocopitt da su versión de la frontera entre derecho y negocio:
–Primera concepción, básica y elemental: la salud es un derecho universal para toda la población; tal cual lo marca la Constitución, debe ser gratuita y de un gran nivel. Los sistemas privados de salud deben existir en la Argentina y en el mundo exclusivamente como alternativos. Porque deben estar comercialmente vendiendo otras cosas, como hotelería, accesibilidad por ubicación a centros de diagnóstico mucho más distribuidos, mayor cantidad de farmacias en la red, más prestación de profesionales en consultorios privados.
–En la Argentina hay una confusión de roles. Muchas veces la gente, y lamentablemente hasta el propio Estado, creen que el sistema privado de salud tiene un rol público, y no es así. Por incapacidad, imposibilidad, porque no está dentro del presupuesto nacional y porque no tiene los recursos del Presupuesto. Tampoco es cierto que para tener derecho a la salud haya que tener plata y si no, no.
Los impuestos nacionales y provinciales aportan a la red de hospitales y centros asistenciales públicos 27,3% de los ingresos totales de la salud. Los aportes de trabajadores y empleadores a las obras sociales nacionales y provinciales devengan 36,5% de la masa de recursos, si bien 5,6% es derivada a las arcas de prepagas y mutuales debido a la opción de los “desregulados”.
Julio Fraomeni, presidente de Galeno, apuesta tecnológica:
La inversión que muestra la medicina privada parecería ser más importante que el resto, por la incesante incorporación de tecnología y la calidad del servicio, que sería nuestro diferencial. Tratamos de hacer una medicina de punta, de primer mundo, porque el tema nuestro es que los afiliados nos votan cada treinta días: con dejar de pagar la cuota ya no son más socios.
Hoy se requiere estar subido a una plataforma tecnológica moderna, y no me refiero solamente a un resonador o un tomógrafo, sino a las nuevas moléculas que se van incorporando, a los nuevos tratamientos, y en ese sentido con nosotros tiene lo último de lo último.
Sin embargo, hay otras opiniones. La tecnología más cara y de punta está en zonas muy pobladas donde la tasa de utilización justifica su uso. Hay que ver que 70% de los socios de prepagas y de los beneficiarios desregulados a través de las obras sociales y corporativos se concentra en el área metropolitana. Pero el servicio de hotelería es diferencial en la política de las privadas por sobre la incorporación de tecnología, que aunque produce la sensación de mejor cobertura no asegura diagnósticos superadores ni modifica los aportes. Solo que acceden a una financiación en dólares blanda de ese equipamiento los vendedores de equipamientos salud, como General Electric, Philips, etc.
Julio Fraomeni
Aparece un corrimiento del gasto a favor de las nuevas medicaciones, más tecnificadas, muchísimo más costosas que la convencional. La que es general incluye oncología convencional, retrovirales y compuestos biológicos específicos para neoplasias y enfermedades autoinmunes, interferones, hormonoterapia e innovaciones caras, según Idesa.
También hubo una reconversión de los centros de diagnóstico y se abrieron nuevas sedes, como la de C.D. Rossi en el microcentro porteño; y Diagnóstico Maipú y Diagnóstico Médico, en el barrio de Belgrano. Las prácticas diagnósticas de imágenes bajan de 59,7% en 2006 a 54,3% en 2012, mientras las ecografías suben de 26,2 a 31,4%; las tomografías computadas, de 3,4 a 4,7%, y las resonancias, de 3,2 a 4,5%.
Mancini ratifica la evolución tecnológica constante:
–Hemos inaugurado en clínica Bazterrica la primera Sala Híbrida de la Argentina, equipada con la tecnología Philips más avanzada de América latina y especialmente diseñada para intervenciones combinadas cardíacas y panvasculares. Asimismo, desde agosto de 2012, la clínica Bazterrica ha formado una alianza estratégica con Diagnóstico Maipú, a través de la cual se pone a disposición de los pacientes de la clínica el servicio de resonancia magnética y tomografía computada Multislice con tecnología de avanzada, con el aval técnico y médico de Diagnóstico Maipú.
En un muy reciente debate organizado por la revista médica New England Journal of Medicine, sobre la fuerza explosiva del gasto en salud en EE.UU., y los posible métodos para contener su gasto, se argumentaba que es muy difícil contener el consumo desde la práctica médica individual porque un médico frente a su paciente tiende naturalmente a pensar más en aquello que sea de mayor beneficio que en el costo (Idesa).
También hubo una reconversión de los centros de diagnóstico y se abrieron nuevas sedes, como la de C.D. Rossi en el microcentro porteño; y Diagnóstico Maipú y Diagnóstico Médico, en el barrio de Belgrano. Las prácticas diagnósticas de imágenes bajan de 59,7% en 2006 a 54,3% en 2012, mientras las ecografías suben de 26,2 a 31,4%; las tomografías computadas, de 3,4 a 4,7%, y las resonancias, de 3,2 a 4,5%.
La re-reforma pendiente
Leyes por hacer y cuestionadas
La ley cumplió dos años sin contener respuestas a los desafíos sanitarios de la modernidad, como envejecimiento de la población por menos nacimientos y expectativa de vida prolongada.
La apertura a nuevas leyes que incorporen a las coberturas básicas las patologías “sociales”, como fertilidad o diabetes, y la obligación de aceptar asociados mayores o con enfermedades en curso son los principales cuestionamientos a la ley 26.682, que algunos aspiran a modificar y otros directamente a reemplazar.
En la última década, el sector privado de la salud se ha ido concentrando a través de la compra de carteras preexistentes y de contratos con diferentes obras sociales que les facilitó la desregulación.
Fraomeni, peor el juicio que la enfermedad
–Lamentablemente también salió una nueva ley para las ART, que tenía como objetivo terminar con el tema judicial, la litigiosidad, pero lo que hizo hasta ahora fue empeorarla porque hay 25/30% más de juicios que con la anterior.
Mancini, expansión horizontal:
–Desde Omint estamos apostando al mercado de ART para 2014. El principal objetivo es capacitar a los clientes en la prevención de los accidentes de trabajo, brindar cobertura integral en riesgos laborales y asegurar una respuesta eficaz ante la existencia de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional. Asimismo, y con el propósito de contribuir a mejorar la calidad de vida, ponemos énfasis en la promoción de la salud, a través de programas de prevención, eje principal del grupo desde su nacimiento como prepaga.
Hugo Magonza, administrador de Cemic: legislaciones perpetuas.
–La ley 26.682 exige afiliación irrestricta, cobertura sin límites, la alternativa de entrar y salir del sistema a demanda, pero termina transfiriendo una responsabilidad del Estado hacia las empresas, que en realidad es hacia las personas, ya que dar cobertura a todo implica que siga saliendo legislación para cubrir más enfermedades, sin que se diga de dónde saldrán los fondos los tratamientos. Que la población envejezca paulatinamente y que se imposibilite incrementar las cuotas mensuales es una combinación que, advertimos reiterada y oportunamente, hará que el sistema sea inviable.
–¿Cuáles serían las consecuencias visibles del desfase?
–El aumento de los costos y la restricción de sus ingresos conllevan a los sistemas de salud a reducir la calidad de los servicios contratados, tender a postergar su prestación en el tiempo, retribuir mal o tarde a los prestadores y profesionales; en un último y desesperado intento por subsistir.
Aufiero enumera:
–Más allá de los incrementos producidos por la inflación, en la Argentina, como en el mundo entero, es permanente el encarecimiento del costo médico. Los indicadores principales serían: el envejecimiento de la población, el incremento de las tasas de uso, la constante incorporación de nuevas y más costosas tecnologías, etcétera. Hay cada vez más gente mayor con estadísticamente mayor costo médico como consecuencia de los constantes avances en medicina y la menor tasa de natalidad.
–¿Cómo enfrentan mayores costos con ingresos por cuotas que juzgan insuficientes?
–En la Argentina se incorporaron al programa médico obligatorio nuevas coberturas (fertilidad, diabetes, obesidad, etc.) sin su correspondiente partida para financiarlas. En los últimos años, los ajustes de las cuotas, única fuente de financiación del sistema, no han alcanzado para cubrir los incrementos de costos, ni en tiempo ni en forma. No se registra crecimiento significativo de las carteras y ha descendido la ya escasa rentabilidad del sector. En ese contexto, algunas empresas han optado por diversificarse, mientras otras decidieron profundizar el modelo de integración vertical, incorporando infraestructura y nueva tecnología y avanzando en otras zonas geográficas.
Fraomeni: inflación de prestaciones
–El programa médico obligatorio, que de entrada se creó como la idea de asegurar un mínimo y luego pasó a tener de todo, al agregar otras coberturas, como la obesidad, el celíaco, la fertilización asistida, que le han sumado costos a una prestación que, más que mínima, se convirtió en bastante integral. En realidad se necesitaría ir actualizando el valor cuota en relación con las funciones incorporadas, ya que estamos ante un sistema solidario, en cualquiera de los niveles que se quiera mirar, público o privado.
Como hasta ahora no nos han permitido trasladar la incidencia a la cuota, se deteriora la compañía, que debe mantener la calidad del servicio. Y también el tamaño de la prestación: tenemos cobertura de aplicación ambulatoria, servicio de ambulancias, odontología, psiquiatría, cuando en otras partes directamente no están incorporadas en el plan.
Piva, cálculo actuario:
–Cada prepaga u obra social en la práctica autoasegura el riesgo de las llamadas patologías catastróficas. Por ejemplo, si como Medifé incluyo la enfermedad de Rocher en el sistema, la estoy financiando solo y tengo que cargar el altísimo riesgo que me implica en todas las cuotas. Pero si tuviera una cápita más pequeña porque está centralizada y la base asegurada contra esa enfermedad fuese mucho más ancha, la cuota sería más barata, el asociado pagaría menos y el costo final de la atención de la enfermedad, combinado con los protocolos médicos y la determinación de dónde se hace la prestación, también bajaría.
Fraomeni, lapidario:
–Para mí esta ley no sirve y para el sector tampoco. Y hasta tiene algún sesgo de inconstitucionalidad, que en su momento habrá que ver si se plantea o no. Todo el sector piensa que habría que generar una nueva ley, más racional y más lógica. Primero, la actualización de los aranceles debería depender de una estructura de costos profesional que tenga clara visibilidad y sea de aplicación automática.
Luego, el acceso de personas con patologías o ya con problemas base que necesitan de tratamiento inmediato pega directamente en toda la gente que viene pagando hace años y de alguna manera ve afectada su cuota. Creo que para eso está el hospital público, al que contribuimos con impuestos todos nosotros. El tema no es que nos neguemos a curarlos o atenderlos, sino darle una lógica al sistema que genere previsibilidad en el tiempo. Todos tenemos un rol y un protagonismo en este sistema en el que somos necesarios.
Belocopitt, sustentabilidad:
–Para que el sistema sea sustentable hay que entender cómo funciona. No es un tema solo de Swiss Medical o de Galeno. Si las empresas no son sustentables, el sistema privado de salud se transforma en no sustentable. La discusión es cómo hacerlo, que sea bueno, más accesible para la gente, más flexible, más ágil, pero sin olvidar que es alternativo, no obligatorio, no la diferencia entre la vida y la muerte.
Mancini, exploración:
–Entendemos que son de suma importancia todos los esfuerzos que se realicen desde los organismos encargados de la cuestión regulatoria para profundizar el conocimiento del sector de medicina prepaga argentina, teniendo en cuenta su gran alcance y los beneficios que brinda día a día para una gran parte de la población de todo el país; como así también explorar en sus necesidades, con el propósito de lograr el óptimo funcionamiento del sistema sanitario y la articulación de los servicios de salud públicos y privados.
Aufiero: articular lo público con lo privado
–En mi libro Propuesta para un Sistema Nacional de Salud sintetizo que hay que ir hacia una más eficiente integración entre el sector público y el privado, manteniendo como premisa central que la calidad de la atención de la salud es una inversión económica y social.
Sánchez de Bustamante: alianza virtual paciente-médico
–Los países que mejor administran, con mayor racionalidad, son aquellos con un seguro estatal fuerte. Justamente, los pioneros en telemedicina. Nos hemos apoyado en esas experiencias para desarrollar “Convivir”, que es un programa basado en una aplicación informática y un equipo profesional, para seguir el comportamiento de los pacientes crónicos. Por ahora, lo estamos probando en solo dos provincias, pero pensamos extenderlo. No hay antecedentes comparables en el país.
La tendencia es involucrar a los pacientes, hacerlos protagonistas de su salud y su cuidado día a día, comprometiéndolos con hábitos saludables (ejercicio, dieta, etc.), trabajando en equipo con su médico de cabecera. Esto redunda en mejor calidad de vida y es la única manera de atacar las denominadas “epidemias del siglo 21”, asociadas al sedentarismo y la obesidad por ejemplo.
Mancini, casas médicas:
–Ponemos énfasis en la atención primaria de la salud y precisamente en relación con las enfermedades crónicas, que tienen una incidencia cada vez mayor en la población. Desarrollamos el modelo de Casa Médica, centrada en el paciente, que nace como respuesta a una fragmentación que se da en los sistemas de salud, que genera que los pacientes no sepan a dónde recurrir para conseguir ayuda ni cómo obtenerla. Proporciona a los pacientes alguien que los conozca, los oriente a través del sistema de salud y les asegure que sus necesidades estarán en primer plano. También se ocupa de que los pacientes con afecciones crónicas se mantengan más saludables y fuera de hospitales y salas de emergencia, reduciendo los servicios duplicados, poco económicos (como la realización de múltiples análisis cuando solo se necesita uno) y algunas veces riesgosos para la salud del paciente (como procedimientos diagnósticos invasivos).
–Algunos países han propuesto el concepto de “Patient Centered Medical Home” (Casa Médica Centrada en el Paciente). Estos nuevos lugares de atención han sido diseñados para brindar una infraestructura y logística enfocada en los mejores intereses del paciente. La nueva ley de reforma de salud de Estados Unidos incluye incentivos para crear casas médicas. Otros países, como Nueva Zelanda, Alemania, Canadá y Gran Bretaña, también han comenzado a investigar este modelo de atención. Siguiendo con esta tendencia, Omint ha incorporado a sus cartillas prestadores médicos que incluyen algunas de las características propias de Casa Médica.
Piva: muchos activos, poca articulación
–Hay que ir a una reforma del sistema nacional de salud, con la recuperación del liderazgo del Ministerio de Salud, la coordinación de la Superintendencia de Salud con todas las agencias estatales dedicadas a la temática, las provincias, las municipalidades, porque los activos que hay son muchos: hospitales, clínicas, sanatorios, equipamiento, que actúan desarticuladamente, con lo cual se pierde mucha productividad. Además, debería contemplarse la posibilidad de un seguro parcial. En este momento, si hay algunos que lo dan, es cultural pero ilegal, porque la ley obliga a dar el conjunto del programa médico obligatorio.
Magonza: repensar todo
–Una medida acertada sería crear un fondo nacional para el tratamiento de las enfermedades de alto costo que garantice que todas las personas sean atendidas, sin importar si tienen prepaga, obra social o si dependen solo del sistema público. No creo que enfermedades catastróficas [de alto costo en su tratamiento] puedan ser afrontadas por pequeños ni por medianos grupos de personas. Y a los muy grandes finalmente los llevaría a la quiebra. Es bueno dar ciertas coberturas; el tema es cómo se financian.
Una entidad calculó que por cada 100 pacientes con enfermedades de alto costo se va 1% de la rentabilidad. Y hablamos de una entidad grande, a otras se les puede ir 100%. Erróneamente, cuando se habla del sistema de salud, algunos interpretan que las que están en riesgo son, “exclusivamente”, las instituciones de cobertura médica, sin entender que junto con ellas comparten su destino millones de asociados, miles de profesionales de la salud y miles de trabajadores de las empresas que le prestan directa o indirectamente sus servicios.
–¿Qué soluciones entrevé para equilibrar el conjunto del sistema?
–Las hay, pero no en el corto plazo. Es necesario con el tiempo llegar a un plan nacional de salud que garantice una cobertura universal, con integración de los recursos de los subsistemas. Hoy, la Superintendencia de Seguridad Social de la Nación trabaja en una agencia nacional de tecnología [un organismo para determinar qué tratamientos se aprueban] que, dependiendo del respaldo político que reúna, puede funcionar como paliativo, junto con un seguro de enfermedades catastróficas y una canasta de prestaciones bien definida. Podría haber planes parciales para que el afiliado pueda decidir qué servicios contratar, y que no se le exija tomar todos.
Belocopitt: paso a paso
–Por supuesto que si uno fuera ambicioso podría ir a una reforma integral del sistema de salud, pero ese es un camino muy largo. Hoy tenemos una ley y hay que corregirla, hay que modificar los artículos que lo ameriten y hay que transformarla para que dé beneficios. Cuando los diputados y senadores se sientan a votar, claro que no tienen que dejarse influenciar por lobbys empresarios, sino votar leyes que sean de interés para la comunidad. Y esta no lo tenía.
Lo primero que habría que hacer es reconocerle a la gente el derecho a contratar el servicio que quiere y no el que el Estado le impone. Esta ley se lo impide. Cuando uno contrata el seguro del auto decide qué tipo quiere, si contra terceros, con franquicia, contra todo riesgo… En cambio, con la medicina prepaga hay que contratar el producto enlatado que impone el Estado, lo cual implica que muchas veces sea más caro.
–¿Un ejemplo?
–Si su mujer es odontóloga y lo atiende, seguro que no querrá contratar en el paquete de la medicina prepaga ese servicio porque seguramente no lo usará, con lo cual podría tomar un plan sin odontología, pero la ley se lo impide y nosotros lo tenemos que costear y quedar obligados a cobrárselo, lo use o no. O si decide atenderse con sus médicos particulares y solo quiere utilizar la medicina prepaga para la internación, porque no va al médico de cartilla, igual se lo tenemos que cobrar.
Y si con su mujer tienen 55 años e hijos de más de 30, podría decir que quiere un plan sin maternidad, pero la ley se lo impide. Algo tan básico y elemental dejaría a mucha gente con posibilidades de acceder a otros servicios y al Estado de gastar menos y en mejores condiciones de planificar los gastos.
53% de los gastos son ambulatorios y 47% corresponden a internaciones u otras prestaciones especializadas.
Sánchez de Bustamante, desensillar:
–Estamos en un momento en que las empresas revisan sus costos, pero también sus procesos y su lectura del mercado. La solidez es condición necesaria para el crecimiento. De lo contrario, se dan pasos en falso. Nuestra mirada se concentra en la política sectorial, que es la que nos define el día a día. No nos aventuramos en cuestiones nacionales. Por otro lado, ninguno de los que tienen ambiciones presidenciales ha hablado con claridad respecto de este tema.
Algunos observadores del sector creen que tanto el sector público, como de la seguridad social, deberían estar pensando en los nuevos desafíos que se presentan, algunos vinculados a la relación éxito-fracaso de la sociedad moderna y su consecuencia: el aumento de la expectativa de vida. Como dato, ya hay en la Argentina unas 3.500 personas con más de 100 años. Por ejemplo IOMA, la obra social de la provincia de Buenos Aires, tiene 100 centenarios en su listado. El envejecimiento de la población requiere además de proyectar la atención médica a las necesidades de sobrevida, la adecuación de lugares (geriátricos) y la especialización de recursos humanos para acompañamiento. La incorporación de la nanotecnología también implica costosísimos tratamientos biogenéticos, lo mismo que el abordaje de las enfermedades catastróficas.
De algún modo, estas inquietudes figuran en la agenda política y empresarial. Pero hay otro desafío más importante para la salud de nuestra población que no está en manos de estas organizaciones, ni de las obras sociales, y tampoco del Ministerio de Salud de la Nación. Se trata de una revolución en el campo de la salud que sería, nada más y nada menos, que llevar agua corriente a cada casa y que cada vivienda cuente con cloacas.
Concentración sin el capital foráneo
Las dos caras de la moneda
Se ven nuevas inversiones en clínicas y sanatorios que parecen dejar un margen de utilidad y mejorar los costos cuando se las integra en forma vertical con las prepagas.
Algunas de las últimas compras y ventas en el sector: Aca Salud absorbió las carteras de Sama (del grupo de la Clínica Adventista de Belgrano) y de Hércules de Córdoba; Galeno se quedó con el paquete de Mapfre Salud; Genesen (pioneros en Villa Martelli) fue vendida a Medicals y se menciona un prepago zonal de la localidad de San Miguel.
Se ven nuevas inversiones en clínicas y sanatorios que parece dejar un margen de utilidad y mejorar los costos cuando se las integra en forma vertical con las prepagas.
Y justo el día que Swiss Medical Group inauguraba las obras de la clínica Zabala, una torre con más de 12.000 metros cuadrados, con 130 camas de internación clínica y pediátrica, cino quirófanos para intervenciones de alta complejidad, laboratorio y servicio de hemoterapia, cuya construcción demandó una inversión de US$ 50 millones, agregándose a Maternidad Suizo Argentina, Los Arcos, Agote, su presidente Claudio Belocopitt recibía a Mercado y rechazaba enfáticamente que la ola de aperturas de sanatorios de última generación (los Trinidad, Finochietto, etc.) sea la demostración visible e irrebatible de la bonanza de la actividad:
–Eso es mentira. Es una mirada de los que técnicamente no estudian. Usted escribe para una revista de empresas, reúnanse con todos los periodistas de Mercado y cuénteme ¿qué sector, uno aunque sea, mencionan de la actividad económica en la Argentina en el que no haya inversión extranjera? No lo van a encontrar, salvo en la salud.
Barajando hipótesis de inversión, en plaza empiezan por contarles las costillas a los líderes y solo la cartera de clientes, a la que suman la marca, la empresa en marcha y la estructura de activos, cotizaría unos US$ 200 millones, calculándole de tres a cuatro recaudaciones, aproximadamente 800.000 clientes a $700 promedio por cabeza, multiplicado por 3,5. Por la venta de cada sanatorio habría que agregar entre US$ 50 a 100 millones.
–¿Y por qué la excepción?
–Porque la complejidad del sistema de salud en la Argentina hace que las compañías internacionales del rubro, que son enormes, gigantes, monstruosas, no vengan, y las que vinieron hayan huido despavoridas. Entonces, han crecido las poquitas empresas del mercado que hemos quedado sobre el deterioro que tiene. Así se las ve cada vez más grandes porque se contrastan con un mercado cada vez más debilitado. No con un mercado ágil y pujante, porque si así fuera la inversión se multiplicaría por 20.
Hay que ver la necesidad de camas de nivel que tiene el mercado de salud privado en la Argentina y las poquísimas que se han construido en los últimos 20 años. Por supuesto que muchas de estas las hizo Swiss Medical y decimos qué bárbaro, cómo crece esta compañía, pero el mercado está más allá de este caso. Lo que sucede es que en el país de los ciegos el tuerto es rey.
Aparenta una situación de mayor potencia, de mayor crecimiento, en un mercado muy chico, muy limitado y muy difícil, sintetizada en tres compañías, y cada vez menos, que están solitas tratando de abastecer una demanda creciente, porque obviamente los sistemas alternativos funcionan mal y haciendo malabares en un escenario muy complejo. Si fuera fértil, olvídese que Belocopitt o Fraomeni serían empresarios tan grandes, porque aparecerían los competidores internacionales donde nosotros no les alcanzamos ni a los tobillos.
SSSN: de caja cerrada no salen reintegros
La Superintendencia de Seguridad Social intervino en la relación económica del Gobierno con los sindicatos. Le dieron APE a SUR y los reintegros pasaron a ser auditados por profesionales vinculados a “La Cámpora”. Si bien es cierto que había mucho fraude, trascendió una queja de que muchos expedientes son devueltos por simples detalles administrativos para retacear los pagos. El sistema de reintegros está en conflicto, que es uno de los reclamos de las organizaciones de trabajadores. La gestión de Mercado para obtener la versión oficial de la superintendenta Liliana Korenfeld no fue respondida.
Algunas obras sociales apostaron a otros rubros ante la limitación gubernamental para transferirles recursos. Además de aplicar una baja generalizada de costos, hubo casos en que incursionaron en integración vertical, como UP (con el sanatorio Anchorena y un nuevo sanatorio que tiene proyectado en San Martín), Ospoce que desarrolló una clínica en el barrio de Belgrano, y Osecac, que ha inaugurado una clínica modelo en el barrio de Congreso.
El año pasado reactivaron la causa contra obras sociales de dirección (donde se encuentran Osde, Ase, Luis Pasteur, Servesalud) por el porcentaje relativo a los afiliados adherentes en el fondo solidario creado por la ley. Ya hay algunos juicios perdidos por las obras sociales en segunda instancia y si falla la Corte, los montos en disputa irán a la Superintendencia de Seguridad Social de la Nación.
